TCLE e Testemunha de Jeová: recusa de transfusão em cirurgia eletiva.

O paciente entra no consultório para marcar uma cirurgia eletiva e, com tranquilidade, avisa: é Testemunha de Jeová e não aceita transfusão de sangue em nenhuma hipótese. Para muitos médicos, esse é o momento em que a relação fica tensa, porque parecem colidir dois deveres: respeitar a vontade do paciente e zelar pela sua vida. A boa notícia é que, no procedimento eletivo, o caminho jurídico está razoavelmente desenhado, e a peça central dele é um TCLE bem construído.

Por que a autonomia do paciente prevalece na cirurgia eletiva

No procedimento eletivo, aquele que pode ser planejado e adiado sem risco iminente de morte, a balança pende para a autonomia do paciente capaz e consciente. Essa autonomia não nasce de uma preferência pessoal qualquer: ela tem raiz constitucional na liberdade de crença religiosa (CF, art. 5º, VI) e no art. 15 do Código Civil, segundo o qual ninguém pode ser constrangido a tratamento médico ou intervenção cirúrgica com risco de vida.

O Código de Ética Médica reforça esse desenho. O art. 24 veda ao médico limitar a autonomia do paciente, e o art. 31 veda desrespeitar a decisão livre do paciente ou de seu representante legal. Quando o paciente é adulto, capaz e está bem informado, a recusa de transfusão em cirurgia eletiva é uma decisão a ser documentada, não uma decisão a ser vencida.

É útil separar dois planos que costumam ser confundidos. O primeiro é o da autonomia do paciente, que decide sobre o próprio corpo e pode recusar uma terapia específica, mesmo aceitando a cirurgia. O segundo é o da autonomia do médico, que pode aceitar ou não conduzir o procedimento nessas condições, por objeção de consciência. Os dois planos convivem no cenário eletivo justamente porque não há risco iminente de morte: há tempo para informar, para refletir e, se for o caso, para o paciente buscar outro profissional. Esse é o ponto que muda tudo em relação à urgência.

O que dizem os precedentes sobre a recusa de transfusão

Dois precedentes públicos ajudam a entender o cenário. No TJSC, caso Wollinger contra Unimed Joinville, a Corte reconheceu que o anestesista que se recusou a operar paciente Testemunha de Jeová em cirurgia cardíaca eletiva não cometeu ilícito: o conflito entre os bens jurídicos foi resolvido pela autonomia mútua e pela ausência de risco iminente. No TJ-RS, Apelação 70071994727, envolvendo ressecção transuretral de próstata no SUS, prevaleceu a mesma lógica.

Esses julgados são precedentes de tribunais, não casos do JT, e tratam de duas faces do mesmo problema: a autonomia do paciente para recusar a transfusão e a autonomia do médico para, em situação eletiva, não realizar um procedimento que contrarie a sua consciência. Para uma visão completa de como o TCLE sustenta a defesa do médico, vale conhecer a nossa página sobre termo de consentimento livre e esclarecido.

Esgotar as alternativas à transfusão antes da cirurgia

Respeitar a recusa não significa abandonar o paciente. A conduta tecnicamente correta e juridicamente mais segura é esgotar as alternativas à transfusão e registrar esse esforço. Entre as estratégias que aparecem na literatura médica para a chamada cirurgia sem sangue estão:

• Uso de eritropoietina para otimizar a massa eritrocitária antes do ato cirúrgico.
• Emprego de ácido tranexâmico e de outras medidas farmacológicas para reduzir o sangramento.
• Hemostasia rigorosa e técnica cirúrgica voltada à economia de sangue.
• Recuperação intraoperatória de sangue com cell saver, quando aceito pelo paciente e indicado para o caso.

Cada alternativa oferecida, aceita ou recusada deve ser conversada com o paciente e anotada. É esse diálogo, e não apenas a assinatura ao final, que demonstra que o médico cumpriu o seu dever de informar.

O TCLE específico com cláusula de recusa

O TCLE é um processo de comunicação, não um formulário. No caso da Testemunha de Jeová, esse processo precisa de um documento próprio, ajustado ao procedimento e à decisão do paciente. Pontos que costumam compor um TCLE específico nessa situação:

• Especificidade tripla: descrição precisa do procedimento, dos riscos específicos e dos fatores individuais do paciente.
• Cláusula de recusa expressa à transfusão de sangue e hemoderivados, em redação individualizada e inequívoca.
• Registro das alternativas oferecidas e da assunção de responsabilidade pelo paciente diante dos riscos da recusa.
• Linguagem acessível e fonte legível (mínimo 12, na linha do art. 54, § 3º, do CDC), sem abreviações e sem cláusulas genéricas.

Como em qualquer cirurgia eletiva, o peso do dever de informar é máximo. O ônus de provar que o paciente foi informado e consentiu (ou recusou) é do médico, conforme a leitura do STJ sobre o dever de informar como fonte autônoma de responsabilidade. Por isso o TCLE específico, somado ao prontuário detalhado, é a base da defesa.

Vale lembrar que o TCLE não é um contrato de adesão e não admite o tratamento de massa. Cláusulas genéricas do tipo "autorizo qualquer conduta que se mostrar necessária" são frágeis e podem ser tratadas como abusivas à luz do CDC. No caso da recusa de transfusão, o documento ganha em segurança quando a cláusula é redigida sob medida para aquele paciente e aquele procedimento, deixando claro que a decisão foi tomada de forma livre, prévia e esclarecida, com plena ciência das consequências possíveis. A construção é sempre individualizada e exige análise técnica do caso concreto.

A documentação que sustenta a decisão

O TCLE assinado é o meio da pirâmide da prova. A base é o prontuário, onde se descreve o diálogo, a verificação da compreensão do paciente, as dúvidas levantadas, as alternativas discutidas e o nome de eventuais familiares presentes. Uma boa prática é aplicar o teach-back, pedindo que o paciente explique, com as próprias palavras, o procedimento e o sentido da sua recusa, e registrar essa fala. Sem registro, a frase "eu expliquei" não tem força probatória.

Quando o médico opta por não realizar a cirurgia eletiva por objeção de consciência, o registro também importa: convém documentar a recusa, orientar o paciente sobre a possibilidade de buscar outro profissional ou serviço e comunicar a instituição. A objeção de consciência tem limite no risco iminente de morte sem outro médico disponível, hipótese em que o atendimento não pode ser negado.

Eletiva e emergência não são a mesma coisa

Tudo o que se disse vale para o cenário eletivo. Na emergência com risco iminente de morte, o terreno é controvertido e exige cautela redobrada. A posição mais segura na jurisprudência tem sido respeitar a autonomia do paciente consciente e capaz, documentar com testemunhas, comunicar a Direção Médica e o Jurídico e considerar autorização judicial, sempre com a ressalva do tempo disponível. Como a matéria é sensível e muda conforme o caso concreto, qualquer afirmação categórica deve ser confirmada com assessoria jurídica antes da conduta.

Os erros mais comuns nesses atendimentos

Mesmo com a melhor das intenções, alguns deslizes destroem a defesa do médico:

• Usar o TCLE genérico do hospital, sem cláusula de recusa específica à transfusão.
• Não registrar as alternativas à transfusão que foram oferecidas e discutidas.
• Tratar o cenário eletivo como se fosse emergência (ou o contrário), ignorando que o dever varia.
• Deixar o prontuário silencioso sobre o diálogo, apostando só na assinatura ao final.